美国严管抗生素？太晚了

　　文章的起因要从观察者网8月16日的一则新闻说起。当天，观察者网刊发了一条题为《跳蚤叮后染重病 美国女子被截肢》，大致是说一位美国女子在当地湖滨度假时遭跳蚤叮咬，随后患上严重的疾病，医生为防止病情继续发展，只好将其双臂和双腿截肢。

　　之所以这个话题能引起共鸣，和近年来引发关注的国内抗生素滥用现象有很大的关系。有网友就认为：“中国滥用抗生素世界数一数二，外国非常严格”，“在美国，买抗菌药物比买枪难”，不过也有网友提出了反对：“中国滥用抗生素在世界上根本排不上号，外国满地的超级抗菌药污染事件，弄得全医院关闭消洗，都频繁的只能上个第四版了。”那么美国抗生素的使用情况到底如何呢？

　　美国抗生素使用情况

　　在没有临床检验依据的情况下，胡子眉毛一把抓地滥用广谱抗菌药物以期待“鸟枪法”的疗效，是低成本医疗标志之一。从笔者收集的腹腔感染G-杆菌敏感性统计可以看出，病菌对抗菌药物的敏感性普遍和地区经济发展水平呈正比。抗菌药物管理确实可以作为衡量国家发展程度的一个侧面。

　　作为世界头号发达国家，美国早在1960年就开始重视抗菌药物滥用问题了。为门诊病人开口服抗菌药物处方时，药量最多一周，如果医生有违规开处方的情况，会立即给予警告乃至吊销行医执照的处罚。除非病情危急，多数病人需要在耗时一天的药敏实验结果出具后才能得到抗菌药物处方。为了防止耐药菌的产生，美国医药企业和医生刻意为病人使用窄谱抗菌药物，只对目标病原微生物起作用。

　　在美国，医疗服务“碎片化”显著，医生和药房、检验、影像学检查等部门往往各自执业。相对可以在病情和诊断上有一定自由裁量的诊疗环节，抗菌药物管理在药品销售环节更为严格。没有医生的签字，美国任何药店、医院都不可能把抗菌药物卖给患者。而患者也只有持医生处方才能买到抗菌药物。因为抗菌药物的购买手续严格，所以有了“在美国，买抗菌药物比买枪难”的说法。

　　但是，美国严格的抗菌药物使用管理，真的就那样完美吗？

　　研究了这么久，就是为了让病人“吃屎”？

　　2014年，一则刊登于《美国医学协会杂志》上的新研究引起了国内媒体的广泛转载。在这项研究中，研究人员将冷冻排泄物封装于胶囊中给病人服用，“吃屎”也能治病？有人不禁想起了《本草纲目》中记载的“人中黄”。当然，粪便胶囊是用于治疗艰难梭状芽胞杆菌感染引起的腹泻，跟“清热凉血，泻火解毒之功效”的“人中黄”不论是炮制方法还是药理、药效都有相当的距离。

　　艰难梭状芽胞杆菌感染每年会杀死约1.4万美国人，原因是这种腹泻引起的细菌对标准抗生素有较高的抵抗力，当抗菌药物破坏了肠道内的其他菌群，幸存下来的艰难梭状芽胞杆菌就导致了菌群失调，造成严重腹泻。自上世纪50年代开始，医生就使用所谓的排泄移植物治疗各种类型的传染病。粪便胶囊的诞生，免去了传统治疗由医生采用内镜等工具给药的麻烦，病人可以自行口服药物，堪称治疗艰难梭状芽胞杆菌感染的一大突破。

　　医学界奋斗了60年，终于可以让病人安全方便地“吃屎”了。但其实这种尴尬的疗法是可以避免的。2014年3月4日，在推动降低抗生素耐药性或致命难治性梭状芽孢杆菌感染的问题上，美国疾病控制和预防中心（CDC）敦促医师改善处方习惯。

　　CDC的这项研究发现，在病情相似的情况下，某些医院的临床医师开出了其它医院同行3倍量的抗生素。此外，研究者发现大约三分之一的万古霉素处方存在潜在错误，特别是用于尿路感染的抗生素处方，潜在错误包括缺乏诊断和让患者长时间使用抗生素。

　　这项研究发布在CDC的《发病率和死亡率周报》上，一个好消息是一些医院大幅降低艰难梭状芽胞杆菌腹泻感染的能力，抗生素使用降低30%，使感染发生率降低了25%。

　　围绕着粪便胶囊的发明，确实反应出美国即使买抗生素比买枪还要难，但仍然存在滥用抗生素的情况，而且还造成了需要国家级疾病防控机构重视的公共问题。那么，是什么力量导致美国医疗界在拥有世界最严格的抗菌药品使用管理的情况下，继续着显而易见的错误呢？

　　抗菌药物滥用的阴影在美国世代相传

　　CDC研究中提及的万古霉素，是目前人类对抗病菌的最后一线药物。美国医生对万古霉素的钟情，是因为美国耐药性金黄色葡萄球菌这类需要动用万古霉素的顽固耐药菌过于普遍的原因。尽管美国早在上世纪60年代就开始强调合理使用抗生素，但直到80年代，目前已经被证实可以不使用抗菌药物进行治疗的急性呼吸道感染等疾病，在美国各医疗机构仍然用新青霉素等抗菌药物输液治疗，直接导致了90年代美国各种耐药菌的爆发。由于美国医疗体制的高成本问题，很多病人在疾病急性发作期过后，就转入护理中心进行康复。限于入住者的经济水平，护理中心的水准参差不齐，一些护理中心的感染防控差强人意，导致一些因为年老体弱经常出入医院、体内病菌接受各种抗菌药物考验的长期住户，成为了耐药菌人工选择培育的平台。

　　各种耐药菌的泛滥，使美国医生对抗菌药物不用则已，一用就是“大杀器”量级的万古霉素，杀死病菌的同时也导致了病人肠道菌群失调，让美国成为了艰难梭状芽胞杆菌感染的全球重灾区。

　　呼吁医生合理使用抗菌类药物以减少治疗难度大、高致死率的艰难梭状芽胞杆菌腹泻感染，暴露出美国抗菌类药物滥用的冰山一角。抗菌药物的过度使用对公众的健康产生影响，让抗菌药物滥用的阴影在美国世代相传。儿童病情变化快，家长迫切追求疗效，这都给医生带来了压力，美国儿科是抗菌药物滥用的重灾区。特别是出于对不可知病情预防性手段的无指征用药和逃避风险、安抚家长的“保险主义”用药比较多。

　　2014年9月5日，世界知名儿童医学刊物《Pediatrics》在线发表了一篇文章，对全美国≤18岁的门诊患儿使用抗菌药物的比例进行统计，结果发现该年龄段人群抗菌药物使用率为预期必要使用率的两倍，这一统计数据相当于每年潜在非必要使用抗菌药物的数量约为1140万，该数据在近十多年来并未呈现大幅下降趋势。超过实际需求人数一倍的急性呼吸道感染患儿在医生那里得到了抗菌药物处方。研究显示，抗菌药物使用情况与引起急性支气管炎等疾病的细菌耐药比例增加有关，这会将个人乃至整个社会暴露于耐药菌感染的风险之中。

　　摆脱抗菌药物滥用的未来

　　针对抗菌药物滥用现状，几年前，美国具有影响力的医学网站“医景”（Medscape）进行了相关调查，问及医务工作者为何在他们也不太确定抗菌药物是否有必要之时就贸然开具处方，调查反馈的答案及各自所占比例情况如下所示：

　　1. 医务工作者有所谓“确定把握”患者需要用药而开具处方（53％）；

　　2. 对感染可能是细菌引起把握不定，抱着宁可过用、不愿错过的心理开具处方（42％）；

　　3. 患者病重，而实验室结果揭晓还需等很长时间不得以先行用药（31％）；

　　4. 患者所患感染不太像病毒或真菌导致的（30％）；

　　5. 患者拒绝或无力负担检查费用（19％）；

　　6. 出于对潜在不作为引发医疗事故的担忧（15％）。

　　所有反馈答案的关键共性就是医生的恐惧心理，包括对未知的恐慌或是对犯错的忧惧。由于主客观情况的制约，有时是临床检验结果难以跟上病人病情需要，有时是病人因为经济条件拒做检查，医生确实拿不准患者是病毒感染还是细菌感染，但他们却知道倘若是细菌感染而没有及时予以治疗，患者健康受损严重；他们也同样明白，抗菌药物对细菌感染切实有效。于是，产生这样的心理就顺理成章：门诊病人抗菌药物使用不当是人类出于对不确定和规避风险的正常反应。反正“买抗生素比买枪难”主要是约束药店，既然A病使用抗菌药物会受到处罚，那么医生完全有能力利用自身的信息优势，辩称他当时是在治疗可以使用抗菌药物症状相近的B病。同时，美国商品经济高度发达，医生在行医过程中需要重视病人对自己的评价。显然，让自以为自己需要抗菌药物的病人拿到无用但也无害的处方，是医生取悦病人拙劣但简单的手段。

　　鉴于调查结论，医景网站提出倡议：临床医生需要记住，不适当的用药会对患者产生伤害；患者需要记住，服用非必须抗菌药物对其自身是十分有害的；政策制定者需要做到，（1）提供资金和管理支持获得快速诊断方法，并鼓励推广使用，（2）制定政策合理规范用药的医患经济利益问题。

　　最后讲一个段子：说到抗菌药物使用遵照规范，几年前，一位眼科老专家教学查房的时候跟学生说，“XX医院搞的手术费用包干纯属噱头。他们为了降低成本，白内障术后不给病人前房注射一支万古霉素。”没多久，在当时连中国人均抗菌药物使用量是主要用于卫生事业还是主要用于喂牲事业都傻傻说不清的情况下，“史上最严格的抗菌药物使用规范”出台，规定眼科白内障手术按清洁程度属于一类切口，不得使用抗生素，于是老专家颇为尴尬。几年后，美国又做出了成果，说眼科手术还是前房注射一支万古霉素吧，能有效降低术后眼内炎的风险，从统计概率上讲很有必要……当然，医学知识不断与时俱进，不断有旧知识的挑战者取得收获，对医学世界的认识才能不断进步，这也是现代医学的魅力所在。（医疗行业财务专家邓铂鋆）